מפרק הכתף
מפרק הכתף הוא אחד מהמפרקים המשמעותיים ביותר לתפקוד היומיומי. למעשה, לא מדובר במפרק אחד, אלא בשני מפרקים האמונים על הניידות הנדרשת לצורך תפקוד הגפיים העליונות – המפרק בין עצם הבריח (קלויקולה) ועצם השכמה (סקפולה) והמפרק בין עצם השכמה ועצם הזרוע (הומרוס).
הכתף לוקחת חלק מרכזי בביצוע שלל פעילויות יומיומיות ולכן פציעות בה נפוצות, ומהוות סיבות מובילות לפנייה לרופא אורתופד. פגיעות אלו שכיחות בכלל האוכלוסייה, כאשר ישנן שתי קבוצות עיקריות עם פציעות מסוגים שונים. הראשונה, צעירים וספורטאים, מתאפיינת בפציעות על רקע טראומה באנרגיה גבוהה וכן בעקבות פעילות ספורט. לצד זאת, בעיות כרוניות בכתף או חבלות באנרגיה נמוכה יותר, שכיחות יותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת, ומובילות לפגיעה בגידי הכתף, שברים או שחיקה של מפרק הכתף.
תוכן עניינים
אבחון וטיפול בבעיות בכתף
תהליך האבחון של בעיות בכתף כולל מספר שלבים: בשלב הראשון, יתבצע תשאול מקיף של המטופל כדי לבחון את סיפור המקרה, התלונות האופייניות ומידת ההשפעה של הפגיעה על חיי היום – יום. בשלב השני, תתבצע בדיקה פיזיקלית ובהתאם להערכה הראשונית המטופל יופנה לביצוע של בדיקות הדמיה שונות, לרבות בדיקת אולטרסאונד, צילום רנטגן, CT או MRI.
חשוב לדעת כי קיימים כיום מגוון טיפולים שמרניים לטיפול בבעיות בכתף, בהם פיזיותרפיה, טיפול תרופתי, הזרקות לכתף, רפואה משלימה ועוד. לצד זאת, קיימות גם חלופות כירורגיות מתקדמות, חלקן מתבצעות בגישה זעיר פולשנית ומלוות בזמני החלמה קצרים יותר. בחירת הטיפול מתבססת במידה רבה על אבחון מקיף ומדויק של הבעיה, אולם היא תלויה גם ברצונותיו וצרכיו של המטופל ומתקבלת בשיתוף עמו.
פגיעות בגידי הכתף
טווח התנועה העצום של הכתף מתאפשר במידה רבה עקב השרירים וגידי השרוול המסובב האמונים על הניידות התקינה של מפרקי הכתף. לכן הם גם פגיעים יותר, בייחוד בקרב האוכלוסייה המבוגרת. במקרים רבים, גיד הסופרה-ספינטוס, האמון על הרמת היד, הוא זה שיפגע.
פגיעה בגידים יכולה להיות אקוטית, אולם לעיתים היא מתגלה לאחר זמן רב, עקב קיום כאב כרוני באזור הכתף. התסמינים הנפוצים כוללים כאב מקומי שעלול להחמיר בלילה, קושי בהרמה של היד ובהרמה של חפצים כבדים והגבלה בתנועת הכתף. מעבר לאנמנזה מקיפה ובדיקה פיזיקלית, כדי לאבחן פגיעה בגידי הכתף יתבצעו בדיקות אולטרסאונד ו-MRI.
טיפול
בשלבים ראשוניים, יתבצע טיפול לא ניתוחי הכולל פיזיותרפיה, מתן של תרופות נוגדות כאב ונוגדות דלקת. אם הטיפול השמרני אינו מועיל או שמדובר בקרע טרי שנוצר בשל חבלה או הרמת משקל כבד, יישקל טיפול ניתוחי.
הניתוח לאיחוי קרע בגידי הכתף מתבצע בשיטה זעיר פולשנית ותחת הרדמה מלאה ומקומית. במהלכו, מבצע האורתופד המנתח מספר חתכים זעירים סביב הכתף דרכם מוחדרת מצלמה ומכשור ייעודי. הרופא צופה בחלל המפרק על גבי מסך בחדר הניתוח ובאמצעות המכשור הייחודי תופר את הגיד הקרוע בחזרה למיקומו באמצעות עוגנים.
לאחר הניתוח הכתף מונחת במתלה בד (הניתן להסרה) למשך כחודש. שחרור מבית החולים מתאפשר לרוב ביום הניתוח ומיד לאחריו יש להתחיל בטיפול פיזיותרפיה הנמשך מספר חודשים עד להשלמת השיקום.
הסיכוי לחזרה לטווח תנועה מלא לאחר תקופת השיקום גבוה, אולם משתנה ממטופל למטופל ותלוי בגורמים שונים, בהם הזמן שחלף מרגע הפציעה ועד לביצוע הניתוח, גיל המטופל, מצב הבריאות הכללית, התמדה בטיפול הפיזיותרפיה לאחר הניתוח ועוד.
ניתוח בלון לטיפול בקרעים בגידי הכתף
ניתוח בלון מהווה חלופה יעילה במצבים שבהם ניתוח לאיחוי גידי הכתף עלול שלא להועיל. חלופה זו תישקל כאשר קיים דלדול של שרירי הכתף עקב היעדר טיפול בגידי השרוול במשך זמן רב. בנוסף, ניתוח בלון יישקל גם במטופלים מבוגרים יותר בהם על פי מחקרים שונים הסיכוי לכישלון הניתוח עולה באופן משמעותי.
הניתוח מתבצע בשיטה זעיר-פולשנית (ארתרוסקופיה) בה מוחדרת מצלמה לכתף. לאחר סקירה של הכתף מוחדר בלון אותו מנפח הרופא במקום בו הגיד היה אמור להימצא.
מאחר שניתוח בלון אינו כולל תיקון של הגיד הקרוע, זמן ההחלמה יהיה קצר יותר והניתוח יוביל לרוב לכאבים פחותים, זאת בהשוואה לניתוח לתיקון קרע. עם זאת, בשל כך שלא מבוצע תיקון של הגידים הקרועים לאחר הניתוח צפויה חולשה מסוימת של הכתף.
חשוב להתחיל בטיפול פיזיותרפיה מיד לאחר הניתוח על מנת לשפר את טווח התנועה בכתף ולחזק את השרירים הסמוכים ועל ידי כך לפצות על היעדר התפקוד של הגידים הקרועים.
חוסר יציבות בכתף
כדי לאפשר הפעלת עומס רב מחד וטווח תנועה רחב לביצוע של תפקודים רבים מאידך, הכתף אינה נתמכת במבנים גרמיים רבים והמייצבים העיקריים שלה הם השרירים והרצועות המצויים סביב המפרק. לכן, פריקת כתף היא תופעה שכיחה.
מהי פריקה של הכתף?
פריקה היא כשלון של מייצבי הכתף, כלומר של השרירים או הרצועות. במצבים אלו, ראש עצם הזרוע (ההומרוס), מתנתק מעצם השכמה (הגלנואיד). הניתוק מוביל לפריקת הכתף המלווה באי נוחות משמעותית ובכאבים. לצד זאת, הפריקה עלולה לגרום לסיבוכים נוספים, לרבות פגיעה עצבית או נזק לסחוס המפרקי (שבעתיד מעלה את הסיכוי לשחיקת המפרק). לעיתים, הפריקה אינה חזקה וחוזרת למקומה מעצמה, בעוד שבמקרים אחרים יידרש טיפול רפואי כדי להחזיר את חלקי המפרק למקומם.
מהו חוסר יציבות של הכתף וממה הוא נגרם?
חוסר יציבות של הכתף הוא מצב בו קיים סיכון מוגבר לפריקות חוזרות הנובע מנזק שנגרם למייצבי הכתף (השרירים והרצועות) בשל הפריקה הראשונית. אבחון של חוסר יציבות מתבצע על ידי אורתופד מומחה באמצעות אנמנזה, בדיקה פיזיקלית ובדיקות הדמיה כגון CT ו-MRI.
איך ניתן לטפל בחוסר יציבות של הכתף?
במקרים שבהם קיים חוסר יציבות ולא התרחשה פריקה ראשונית, ניתן לטפל באופן שמרני באמצעות פיזיותרפיה לחיזוק מייצבי הכתף וחיזוק תנועת הכתף. לעומת זאת, במטופלים צעירים ופעילים שכן עברו אירוע פריקה- הטיפול יהיה לרוב כירורגי.
שני ניתוחים עיקריים לטיפול בחוסר יציבות של הכתף
– ניתוח זעיר פולשני לשחזור הרצועות שנפגעו עקב הפריקה.
– ניתוח לייצוב המפרק תוך שימוש בעצם הסמוכה לכתף. זהו ניתוח פתוח שיתבצע לרוב במטופלים עם פגיעה משמעותית בעצם או כאלו שעברו פריקות חוזרות.
מה כולל הליך השיקום לאחר הניתוח?
השיקום אחרי הניתוח כולל שימוש במתלה בד (הניתן להסרה) למשך כחודש ולאחר מכן התחלת הפעלה הדרגתית של הכתף. לרוב, לאחר כשלושה חודשים ישנה חזרה לטווח תנועה תקין בעוד שלאחר כחצי שנה ניתן לבצע פעילות ספורטיבית.
שברים סביב הכתף
שברים סביב הכתף נחשבים לאחת מהפציעות השכיחות ביותר בתחום האורתופדיה. שברים אלו יכולים להתרחש בקרב צעירים ומבוגרים כאחד. בקרב צעירים, שברים בכתף נגרמים עקב פציעות באנרגיה גבוהה (פציעות ספורט, תאונות אופניים, תאונות דרכים וכדומה). במבוגרים, לרוב שברים אלו מהווים תוצר של פציעות באנרגיה נמוכה ( עקב נפילות ברחוב, במדרגות וכדומה).
שברים של עצם הבריח
עצם הבריח היא עצם ארוכה המחברת באופן ישיר בין הגו לבין הגפה העליונה. ברוב המקרים שברים של עצם הבריח מתרחשים כתוצאה מחבלה ישירה לכתף לאחר תאונות באנרגיה גבוהה.
בחלק גדול מהשברים אלו ניתן לטפל באופן שמרני באמצעות פיזיותרפיה ומתלה (אשר מסייע בהפחתת הכאב) במשך 3-4 חודשים. שברים עם תזוזה גדולה בין החלקים או שברי ריסוק יטופלו באופן ניתוחי על מנת להוריד את הסיכון לאיחוי לקוי של השבר ולקצר את זמן ההחלמה.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ובשיטה פתוחה. במהלכו, מבצע הרופא המנתח חתך מעל לעצם הבריח ודרכו מקבע את חלקי השבר באמצעות פלטה.
לאחר הניתוח היד נמצאת במתלה למשך 3-4 שבועות. בסיום תקופת ההחלמה הראשונית יתבצעו טיפולי פיזיותרפיה להפעלה מבוקרת של הכתף. ברוב המקרים חזרה לטווח תנועה מלא תתאפשר לאחר כשלושה חודשים.
פריקות של מפרק אקרומיו קלויקולרי (ACJ )
מפרק ה-ACJ מחבר בין עצם הבריח לבין זיז האקרומיון. במצבים של פריקה, עצם הבריח יוצאת ממקומה בכתף ועולה לרוב למעלה ולאחור. כתוצאה מכך, נוצרת בליטה בכתף אשר לרוב מהווה פגם אסתטי בלבד ואינה גורמת לבעיה תפקודית. בשל כך, ברוב המקרים לא יידרש טיפול ניתוחי וניתן יהיה להסתפק בהחלמה טבעית. למעשה, עם הזמן, עוצמת הכאב תפחת ותתרחש חזרה לטווח תנועה תקין.
עם זאת, במקרים שבהם הפריקה גורמת לחוסר יציבות משמעותי יתבצע ניתוח לשחזור המפרק הכולל ייצוב של עצם הבריח במקומה הטבעי במפרק.
שבר של עצם הזרוע המקורבת (ראש ההומרוס)
שברים של הזרוע המקורבת שכיחים בקרב האוכלוסייה המבוגרת ומתרחשים לרוב בשל חבלות באנרגיה נמוכה, כמו נפילות. גורמי הסיכון להופעתם כוללים תחלואה באוסטאופורוזיס (בריחת סידן/ דלדול עצם) והם נפוצים יותר בקרב נשים.
בשברים עם תזוזה מינורית, ייבחר טיפול שמרני באמצעות מתלה וביצוע של פיזיותרפיה לאחר 4-6 שבועות להחזרה מסוימת של טווח התנועה. חשוב לדעת כי בחלק מהמקרים לא תתאפשר חזרה לטווח תנועה מלא, אולם הטיפול מסייע להחזרת הניידות התקינה המאפשרת תפקוד בסיסי. בשברים עם תזוזה משמעותית או ריסוק נשקול טיפול ניתוחי .
ישנן שיטות שונות לביצוע הניתוח, המשתנות בהתאם לסוג השבר, מיקומו, מידת הריסוק שלו ומצבו של המטופל. השיטה נבחרת בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המנתח.
ניתוח לקיבוע השבר על ידי פלטה
במהלך הפעולה מבצע הרופא המנתח חתך בחלק הצידי של הכתף דרכו מונחת פלטה בצמוד לעצם הזרוע כדי לחבר בין חלקי השבר. אם קיים מחסור בעצם ניתן יהיה למלאו באמצעות תחליף עצם.
החלפת כתף לאחר שבר
במצבים של שבר מרוסק מאוד או אם קיים חשד לכישלון החיבור או נמק של העצם, יתבצע ניתוח להחלפת המפרק. ברוב המקרים הפעולה תתבצע בשיטה המכונה החלפת כתף הפוכה (Reverse Total Shoulder Arthroplasty) בה מוחלף המבנה המקורי של הכתף במשתלים מלאכותיים הפוכים (החלק המפרקי הקמור מורכב בחלקו הפנימי של הכתף והחלק המפרקי הקעור מורכב בחלקו החיצוני).
אחרי הניתוחים נדרש שיקום באמצעות פיזיותרפיה למשך 3-4 חודשים. לאחר הניתוח צפויה מגבלה מסוימת בטווח התנועה הנובעת מהפציעה עצמה, אולם לרוב התנועה המתאפשרת מספיקה לתפקוד יומיומי תקין.
ניתוח החלפת כתף
בדומה למפרקים אחרים בגופינו, למשל מפרק הברך או מפרק ירך, פגיעות במפרק הכתף עלולות גם הן להוביל לחוסר תפקוד וכאב בלתי נסבל.
במצבים שבהם לא ניתן לבצע תיקון של הכתף בהתבסס על רכיבי המפרק הקיימים, יתבצע ניתוח החלפת כתף. ניתוח זה מתבצע לרוב עקב שחיקה של המפרק (על רקע טראומה, פריקות חוזרות, או מסיבות לא ברורות), קרע מוזנח בגידי הכתף, או בעקבות שבר בכתף.
הניתוח נועד כדי לאפשר חזרה לטווחי תנועה תפקודיים בכתף ולסייע בשיכוך הכאב.
במהלך הניתוח מבוצע חתך של כ-8-10 ס"מ בצד הכתף, דרכו מוסרים החלקים הלא-תפקודיים ומוחלפים במשתל מלאכותי. ברוב המקרים הפעולה תתבצע בשיטה המכונה החלפת כתף הפוכה (Reverse Total Shoulder Arthroplasty) בה מוחלף המבנה המקורי של הכתף במשתלים מלאכותיים הפוכים (החלק המפרקי הקמור מורכב בחלקו הפנימי של הכתף והחלק המפרקי הקעור מורכב בחלקו החיצוני). לאחר הניתוח היד מונחת במתלה למספר שבועות ולאחר מכן המטופל יתחיל הפעלה הדרגתית של הכתף עד לחזרה לטווחים המקסימליים. לרוב משך ההחלמה הנדרש עד לחזרה לתפקוד מירבי הוא מספר חודשים.
כתף קפואה והסתיידות בכתף
חלק מן הבעיות השכיחות בכתף קורות מעצמן או בעקבות טראומה מינורית.
כתף קפואה מתארת מצב בו הרצועות ומעטפת המפרק הופכות נוקשות, ובעקבות זאת טווח התנועה בכתף יורד באופן חד. ישנם שלבים שונים בהתפתחות של כתף הקפואה, אשר מתאפיינים בהתגברות הכאב. ברוב המקרים, התופעות ישתפרו באופן טבעי וללא טיפול.,
אולם לעיתים, עקב הימשכות המחלה או חוסר יכולת של המטופל להמתין את משך הזמן הצפוי עד להחלמה, מתבצע טיפול התערבותי לשחרור הכתף.
הסתיידות בכתף מתארת מצב בו נוצר משקע בגיד הכתף הכרוך בהתפתחות של תהליך דלקתי מקומי ובכאב עז באזור. הכאב מופיע בעיקר בלילה, בעת הישענות על הכתף ובהרמת יד.
טיפול שמרני הכולל מתן של תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה וזמן החלמה מספק, יסייע לטיפול בחלק גדול ממקרי ההסתיידות. עם זאת, בחלק מהמקרים טיפול זה אינו מוביל לשיפור מספק ולכן תישקל התערבות זעיר פולשנית.
